<서식 1>

응  시  원  서

2021년도 코로나19 동두천시 예방접종센터 의료인력 공개채용시험에 응시하고자 원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다. 아래 기재사항은 사실과 다름없으며, 만일 허위사실로 판명되었을 경우에는 당해시험이 정지, 무효가 되며 채용계약 해지처분에도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2021년    월    일

지원자 :               (인)

동두천시장 귀하

응시대상	코로나19 동두천시 예방접종센터 등 의료인력

※ 접수번호			응시분야	코로나19 예방접종센터 등 운영 간호사
성 명	(한글)	생년월일			성별	남 / 여
현주소
연락처	(전화) (H.P)
응 시 표
※접수번호		응시분야	코로나19 예방접종센터 등 운영 간호사
성명		생년월일			성별	남 / 여
2021년 월 일 동 두 천 시 장

※ 표시가 되어 있는 접수번호 란은 기재하지 않음.

<서식 2>

이   력  서

※접수번호						응시분야		코로나19 예방접종센터 등 운영 간호사			사 진 (1) 6개월이내에 촬영한 상반신 사진 (3.5cm×4.5cm)
성 명	한 글					생년월일		. . .(만 세)
	한 자
주 소
병 역	군 별	전역 시 계급			복무기간				미필사유
					. . ~ . .
학 력	기 간				학교명		전공학과			비 고
가족사항	관 계			성명	연령		학력			직업		비고
주요경력	기 간				근무처		직위(급)		업 무 내 용
자격증	취 득 년 월 일				자 격(면허) 증				발급기관
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2021년 월 일 성 명 : (서명 또는 인)

이력서 작성요령

1. 이력서는 소정 양식을 다운 받아 한글로 작성하여 제출

2. 이력서 작성 시 응시자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기는 응시자

본인의 불이익이 됩니다.

3. 「이력서」는 아래의 작성요령에 따라 작성합니다.

가. 응시분야 : 응시하고자 하는 응시분야 기재(공고내용 참조)

나. 연 락 처 : 상시 연락 가능한 전화번호(휴대전화 포함)를 기재

다. 학     력 : 고등학교, 대학교, 대학원(이상) 졸업을 구분하여 작성

라. 자격면허 : 소지 자격·면허 등 기재하고 해당 증명 제출

마. 주요경력 : 행정기관, 민간회사 등 근무경력을 기재하고 해당

증명 제출

바. 기    타 : ※ 표시가 되어 있는 접수번호 란은 기재하지 않음

<서식 3>

자 기 소 개 서

○ 응시분야 : 코로나19 예방접종센터 등 운영 간호사
○ 성 명 :	○ 생년월일 :
2021년 월 일 작성자 (서명)

※ 분량은 A4용지 1~2매 이내로 자유롭게 기술하되, 지원동기, 생활신조와 가치관, 성격의 장‧단점,     직무수행능력, 앞으로의 각오 등을 종합적으로 고려하여 작성합니다.

<서식 4>

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

( ※ 반드시 본인 자필 서명 후 제출바랍니다. )

동두천시에서는 『개인정보보호법』제15조에 따라 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

① 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 메일, 전화번호, 학력ㆍ경력사항, 자격ㆍ면허 소지사항

나. 수집 및 이용 목적

- 의료인력 채용시험 관련 자격ㆍ면허ㆍ경력 등 확인

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의 거부하시는 경우에 의료인력 채용시험에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

년    월    일      성명 :            (서명 또는 인)

Ⅱ. 고유식별정보 처리 동의서  ※ 고유식별정보 : 주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호

① 고유식별정보 수집 항목 및 수집‧이용 목적

가) 수집항목 : 주민등록번호

나) 수집 및 이용목적 : 의료인력 채용시험 관련 자격ㆍ면허ㆍ경력 등 확인

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 의료인력 채용시험에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 고유식별정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

년     월     일

주민등록번호 :                         성명 :             (서명 또는 인)

<서식5>
결격사유 조회 및 성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 생년월일)	외국인등록번호(외국인의 경우만 기입)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 코로나19 동두천시 예방접종센터 취업자(취업예정자)로서,「동두천시 기간제 및 단시간근로자 관리 규정」제7조에 따른 채용결격사유 조회 및「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자			(서명 또는 인)
동두천시장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
]

<서식 6>

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 2021년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
동두천시장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용 을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]